慢性狂犬病 - 科研论文 - 湖北阳新回生狂犬病研究所——祖传秘方治疗狂犬病是狂犬病患者的救星

慢性狂犬病

2014-06-30 10:57:11

慢性狂犬病

阳新县回生狂犬病研究所 曾凡胜 435200

        狂犬病（rabies）又名恐水症（hydrophobia），疯狗病，中国古人称瘈狗病，古希纳人称疯病，是由狂犬病毒（Rabies uirus）感染温血动物和人之后引起的急性或慢性脑脊髓炎，并以神经系统症状为主要临床表现，最终导致死亡的一种人兽共患传染病。人狂犬病通常由狂犬病动物以咬伤方式传给人。典型临床表现为特有的恐水、恐风、恐光、恐声（称“四恐”现象）、惊恐烦躁、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。狂犬病有潜伏期且长短不一，而一旦急性发病死亡率几乎达100%。
       狂犬病分人狂犬病和动物狂犬病，这里只介绍人狂犬病。人狂犬病是由狂犬病毒侵犯神经系统而引起各种特征性症状并最终导致死亡的传染病。
         人狂犬病分为急性狂犬病、慢性狂犬病及慢性狂犬病急性发作。下面介绍慢性狂犬病。
       慢性狂犬病是由狂犬病毒引起的一种侵犯中枢神经系统导致慢性脑脊髓炎并造成机体各系统功能及器质性病变的慢性传染病。
       [病原学]
      狂犬病毒属弹状病毒科（Rhabdoviridae）狂犬病毒属（Lyssavirus），形似子弹，大小约75nm×（100-300nm），病毒核酸为不分节段的单股负链RNA，外面为核衣壳和含脂蛋白及糖蛋白的包膜。狂犬病毒在动物体外存活时间不长，在死亡的动物体内存活的时间可能较长，这取决于动物尸体分解的速度。分解速度越快存活时间越短，反之亦然。狂犬病病毒对热、紫外线、日光、干燥的抵抗力弱，加热100℃，2分钟即可灭活。病毒易为紫外线、苯扎溴铵（新洁尔灭）、碘酒、强酸（盐酸等）、强碱（高锰酸钾等）、乙醇、甲醛、肥皂水及去污剂等灭活。
       病毒在低温条件下(-30至-70℃)可保存数月至数年。病毒在真空干燥条件下其稳定性大大提高，甘油也可提高病毒的稳定性。病毒可接种于鸡胚、鼠脑等，也可在地鼠肾细胞、人二倍体细胞培养中增殖、传代。
      狂犬病毒即使在体内中和抗体存在的条件下，轴神经内的病毒也可以繁殖。即使，及时足量注射狂犬病疫苗也不能保证不发病，免疫效果达不到100%。有研究表明只能达到80%-90%，甚至更低。这决定了狂犬病免疫失败不可避免。
      病毒在细胞浆中可形成嗜酸性包涵体（Negri小体），这是狂犬病的一种特征性病理形态学变化。从患者或患病动物直接分离得到的病毒称为野毒株（wuld virus）或街毒株（street strain），致病力极强，能在唾液腺及其它腺体中繁殖。街毒株在动物脑内传代多代（最少50代）后其毒力减弱，对人和犬等动物失去致病力，但仍然保持其免疫原性，可供制备疫苗，称为固定毒株（fixed strain）。
      狂犬病毒含5个结构基因，为G、N、L、P和M基因，分别编码糖蛋白、核蛋白、转录酶大蛋白、磷蛋白和基质蛋白。糖蛋白能与乙酰胆碱受体结合，决定了狂犬病毒的嗜神经性；能刺激机体产生保护性免疫反应。核蛋白是荧光免疫法检测的靶抗原，有助于临床确诊。
    [流行病学]
      （一）传染源
      携带狂犬病毒的动物是本病的传染源，我国狂犬病的主要传染源是病犬、猫，其次为猪、牛、马等家畜。蝙蝠、浣熊、臭鼬、狼、狐狸等野生动物是发达国家和基本控制了犬的狂犬病地区的主要传染源。
       一般来说，狂犬病人不是传染源，不形成人与人之间的传染，因其唾液中所含病毒量较少。但在特殊情况下，人与人之间传染确实存在。狂犬病人可通过组织、器官移植手术将狂犬病传播给他人。还有狂犬病人咬人或其唾液直接及间接污染健康人的伤口，在密闭的环境里病人呼出的气体被他人吸入，特殊发病型狂犬病人通过性交方式，也都有可能造成传染。一些貌似健康的犬或其他动物的唾液中也可带病毒，也能传播狂犬病。
     （二）传播途径
       病毒主要通过动物咬伤传播，也可由带病毒犬等动物的唾液，经各种伤口及抓伤、舔伤的黏膜和皮肤人侵，少数可在宰杀病犬、剥皮、切割等过程中被感染。蝙蝠群居洞穴中的含病毒气溶胶也可经呼吸道传播。有报告角膜等组织器官移植、母婴胎盘可传播狂犬病。
     （三）易感人群
      人群普遍易感，兽医与动物饲养员尤其易感。人被犬咬伤后狂犬病的发生率为15%~20%，因为狂犬疫苗的广泛使用，近年来狂犬病发生率大大降低。被病兽咬伤后是否发病与下列因素有关；①咬伤部位：头、面、颈、手指处被咬伤后发病机会多；②咬伤的严重性：创口深而大者发病率高；③局部处理情况：咬伤后迅速彻底清洗伤口者发病机会较少；④及时、全程、足量注射狂犬疫苗和免疫球蛋白者发病率低；⑤被咬伤者免疫功能低下或免疫缺陷者发病机会多；⑥衣着厚薄：衣薄少者易暴露感染。⑦狂犬病病毒变异株毒力强弱：毒力强致病力强。
      [发病机制与病理解剖]
       狂犬病毒自皮肤或黏膜破损处入侵人体后，对神经组织有强大的亲和力，致病过程主要可分四个阶段：
       1、周围神经结合繁殖期：病毒与伤口处破损的神经直接接触，强大的神经亲和力致使病毒迅速侵入神经细胞并繁殖，这是造成人被咬伤后很快急性发病死亡的主要原因。
     2、组织内病毒小量增殖期：病毒先在伤口附近的肌细胞缓慢小量增殖，在局部可停留5天或更久，然后入侵人体近处的末梢神经，这决定了狂犬病大都有较长的潜伏期；
       3、侵入中枢神经期：病毒沿神经的轴突通过轴突快速逆向转运方式，向中枢神经作向心性扩展，至脊髓的背根神经节大量繁殖，入侵脊髓并很快到达脑部，主要侵犯脑干、小脑等处的神经细胞；
       4、向周围神经及各器官扩散期：病毒从中枢神经向周围神经扩展，最后侵入各器官组织，尤以唾液腺、舌味蕾、嗅神经上皮等处病毒量较多。由于迷走、舌咽及舌下脑神经核受损，致吞咽肌及呼吸肌痉挛，出现恐水、吞咽和呼吸困难等症状，交感神经受累时出现唾液分泌和出汗增多。迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时，可引起病人心血管功能紊乱或者猝死。
     病理变化主要为慢性弥漫性脑脊髓炎，以大脑基底面海马回和脑干部位（中脑、脑桥和延髓）及小脑损害最为明显。外观早期没有改变，后期有充血、水肿、微小出血等。镜下脑实质有非特异的神经细胞变性与炎性细胞浸润。具有特征性的病变是嗜酸性包涵体，称内基小体（Negri body），为狂犬病毒的集落，最常见于海马以及小脑浦肯野细胞（Purkinje cell）中。该小体位于细胞质内，呈圆形或椭圆形，直径3~10um，染色后呈樱桃红色，具有诊断意义。
      [临床表现]
慢性狂犬病临床表现分为：潜伏期，前驱期，兴奋期，麻痹期（瘫痪期）。
      (一) 潜伏期
     潜伏期长短不一，大多在3个月内发病，潜犬期最长可达十年以上。潜伏期长短与年龄、特异体质、伤口部位、伤口深浅、入侵病毒数量和毒力等因素相关。潜伏期无任何症状。
     （二）前驱期
      已愈合的伤口及其神经支配区出现麻、痒、痛、热胀、蚁走、虫咬、放电、跳动等异样感觉为特异症状。上述蚁走、虫咬、放电、跳动等作向心性扩展，并向对侧肢体及全身扩散，且进行性加重，常伴倦怠乏力，食欲不振，头昏头痛、恶心呕吐，身痛不适，畏寒低热，腰膝酸软。继而心慌烦燥，失眠多梦，对风、水、声、光、冷等刺激敏感而致咽喉不适，有紧缩梗塞感，呈阵发性。多数伴有味觉、嗅觉不同程度的改变，口拙语蹇，吐舌呆短。
       上述症状时有时无，时轻时重，反复迁延，总体呈进行性加重。此期病程进展缓慢，持续数天或数月亦可见数年者。
     （三）兴奋期
      患者缓慢进入神经兴奋状态，恐慌多疑，焦躁不安，恐水、恐风、恐光、恐声（“四恐”症状很少同时出现）。由于病毒侵害神经及脏腑器官，造成人体多系统功能及器质性损害轻重程度各有不同，症状体征也各不相同。
       1、呼吸系统：可见咳嗽、咳痰、发热胸痛、发作性胸闷闭气，咽喉梗紧，进而呼吸困难发绀，不能平卧。
       2、循环系统：血压升高，心慌喘息，心率增快，濒死感，面青唇紫。
       3、消化系统：食不下咽，恶心呕吐，腹中嘈杂，腹痛腹胀，便秘或溏泻。
       4、运动系统：全身或局部肌肉阵发性痉挛跳动且进行性加重，遇风、水、声、光、寒明显加重。因咽肌声带痉挛，声嘶懒言，口齿不清，伸舌障碍，严重时全身阵发性抽搐，加重呼吸困难。可有不同部位不同程度肌痛、肌紧张或肌无力。
       5、泌尿系统：可表现尿道感染及肾炎症状，有肾区痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、蛋白尿。
       6、内分泌系统：多汗流涎，心率快，血压增高，全身或局部阵发性发热、发红、出汗。
       7、感觉器：嗅觉减退或缺失，味觉减退或变异，局部皮肤灼热疼痛，视物模糊不清，听力下降，耳鸣耳聋。
       8、生殖系统：可出现性功能亢进，下腹及会阴疼痛，男性阴茎异常搏起、射精，女性阴道分泌物增多，月经失调等。
       9、神经系统：头晕、头痛、舌外伸障碍，阵发性神志昏蒙，身体平衡失调，亦可出现幻视幻听及精神失常（精神分裂、抑郁、强迫等症），偶见自伤自杀或袭击他人行为，神经反射早期亢进，后期减弱。
       上述症状可以某个系统为主，也可交替出现，时轻时重，反复迁延，总体呈进行性加重，此期可持续数月至数年，偶见十年以上者。
此期长短与精神、饮食、治疗等密切相关，但一般不致死。
     （四）麻痹期
       患者多系统器质性病变持续加重，器官功能失代偿而衰竭，正常神经反射逐渐减弱消失，进入昏迷麻痹状态，因呼吸循环衰竭或并发症死亡。
       此期持续数天或更长与医疗救治条件呈正相关。
       本病全程一般长达数月至数年，亦可达十年以上。
       因症状多样不十分典型、短期内未死亡、狂犬病毒无法检测、患者乱投医加上本病不被公认，极易被误诊，即使作出正确诊断也被宣布无治而告辞。
     慢性狂犬病特殊早期临床表现
      慢性狂犬病的早期临床表现复杂多变，首诊往往并不是狂犬病疑似患者，也不具有恐水等狂犬病明显的特征性临床症状，一般都是以其他症状就诊。其分类有：
       1、胃肠道消化系统发病型起病时出现消化系统症状，表现有恶心、呕吐、腹胀、腹泻、腹痛，肠积气、肠鸣音减弱、便秘，呈慢性麻痹性肠梗阻样表现，相应治疗效差。少数可因膈肌痉挛出现狗叫声。后期可引发消化道出血，或呕吐咖啡色物，烦躁、惊恐，面色晦暗，呼吸困难，口中流涎或不断涌出暗红色血性液体。镇静、吸氧、强心、止血、抗感染等综合治疗效差。系狂犬病毒引起自身免疫反应和神经功能紊乱所致。
      2、呼吸系统感染发病型   患者有发热、乏力、咳嗽，常伴鼻塞、咽部不适及咽痛，可伴咽部充血、扁桃体肿大，白细胞偏高，有时胸痛，检查肺纹理增粗、模糊，酷似上呼吸道感染，经相应治疗效差。此为病毒感染所致非特异性早期临床表现。也有患者突然出现发热、咳嗽、胸闷、胸痛、呼吸困难、烦躁不安、不能平卧、喉紧缩感、口唇发绀、后期出现肺气肿、气胸、纵膈气胸。这是狂犬病毒直接损伤胸膜及肺泡所致。
      3、泌尿系统感染发病型   患者可出现尿频、尿急、尿痛，甚至尿淋漓、排尿困难等，可伴发热，腰痛不适等症，检查血白细胞正常或升高，可有尿蛋白阳性，尿镜检有白细胞，严重者尿素氮升高，易误诊为泌尿系感染、肾炎或慢性肾功能衰竭，应用抗生素及相应治疗效差。是狂犬病毒直接侵犯泌尿系统和病毒引起机体自身免疫反应损伤泌尿系统所致。
      4、生殖系统异常发病型本型男性多见，表现为阴茎异常勃起疼痛，可见少许异常分泌物流出，可伴腰部不适或腰痛，下腹疼痛。排尿困难而强力扭扯阴茎，外阴阵发性疼痛，部分患者不可控射精，恐慌痛苦。女性以性欲增强，下腹及外阴疼痛，月经失调为主。一般无畏寒、发热、血尿等，血、尿常规正常，少数可伴低热，尿常规异常。此系狂犬病毒直接侵害生殖器、盆腔及腹部神经所致。
     5、脑、脊髓神经系统炎症型   患者发病时可有发热、头痛、恶心、呕吐（喷射性或非喷射性），伴全身乏力、不适、倦怠或伴肢体运动功能障碍。查体，无项强，无病理反射。脑脊液检查正常或呈病毒感染样改变。后期可有精神分裂症、强迫症等精神症状。心慌不安，紧张恐惧，吐唾躁动，甚则乱喊乱叫，不能入眠。按相应治疗无效。此为狂犬病毒直接损伤脑实质所致。
      有的患者发热，下肢疼痛不适，弛缓性瘫痪（下肢感觉、运动障碍，呈对称或不对称性），伴感觉平面改变及深浅反射的降低或消失。脑脊液正常或呈病毒感染样改变。血、尿常规正常。激素、维生素、能量合剂、抗生素等治疗无效。多因无明显“四恐”症状（恐水、恐光、恐风、恐声），而被误诊为脊髓炎、脊髓灰质炎等。是由狂犬病毒侵害脊髓和延髓引起。
      有的患者发热，对称性双下肢和（或）双上肢感觉、运动障碍，明显乏力，可见面神经及其他末梢神经功能改变，似神经炎症状，皮肤奇痒，有蚁走感等，相应治疗效差。此因狂犬病毒损伤脑神经、脊髓神经、末梢神经所致。
      有的患者出现慢性心力衰竭及心肌梗死症状，心律失常，心电图提示心肌缺血、坏死，相应治疗无效。是狂犬病毒损害迷走神经、交感神经节和心脏神经节所致。
      6、其他尚有类似膈肌痉挛、糖尿病或多种瘫痪为首发症状者，因病例少，且多伴有其他症状，不宜单独分型。
       综上所述，狂犬病早期临床表现复杂多变，但随着病情的发展大都出现典型的恐水、恐风、兴奋、流涎等狂犬病特有临床表现。狂犬病是多脏器功能障碍性疾病，早期诊断对该病的综合基础治疗及中医特效治疗挽救患者生命尤为重要。
      [实验室检查]
     （一）血、尿常规及脑脊液检查
       早期血、尿及脑脊液检查多正常，中后期外周血白细胞总数轻至中度增多，中性粒细胞一般占80%以上。尿常规可发现轻度蛋白尿及血尿，偶有透明管型及白细胞。脑脊液压力稍增高，细胞数轻度增高，一般不超过200×106/L，以淋巴细胞为主，蛋白轻度增高，糖及氯化物正常。
    （二）病原学检查
      1、抗原检查可取人的脑脊液或唾液直接涂片、角膜印片或咬伤部位皮肤组织或脑组织通过免疫荧光法检测抗原，阳性率98%。但早期检出率很低10—50%以下。此外，还可使用快速狂犬病酶联免疫吸附法检测抗原。
       2、病毒分离取病人的唾液、皮肤或脑组织进行细胞培养或用乳小白鼠接种法分离病毒。但检出率不高40%以下。
       3、内基小体检查动物或死者的脑组织作切片染色，镜检找内基小体，阳性率70%~80%。人脑组织检查因旧观念通常很难实现。
       4、核酸测定采用反转录—聚合酶链反应（RT—PCR）法测定狂犬病毒RNA。不常用。
     （三）抗体检查
      患者做血清中和试验或补体结合试验检测抗体，效价上升者有诊断意义。但实际上中和抗体主要是评价疫苗免疫力的指标。检测血清中特异性抗体，方法有酶联免疫吸附试验（ELISA）国内多采用、免疫荧光测定（IFA）、蚀斑减少实验（PRT）、荧光抗体病毒中和实验（FAVN）、快速荧光灶抑制实验（RFFIT）,该抗体仅在疾病后期出现。
       慢性狂犬病人多数能检查出抗体且效价缓慢升高。
      [并发症]
       慢性狂犬病可并发肺炎、气胸、纵隔气肿、心律失常、心功能衰竭、动静脉栓塞、上消化道出血，慢性肾衰竭等。
       慢性狂犬病可并发精神神经疾病（精神分裂症、强迫症、抑郁症、耳聋眼瞎等）、组织器官早期功能性疾病（狂犬病病毒性心脏神经官能症、胃肠神经官能症等）和后期器质性疾病（狂犬病病毒性心肌炎、肝炎、肾炎、肺炎等）
       [诊断]
       慢性狂犬病早期诊断比较困难，依据暴露史、临床症状及排除其它疾病可作出临床诊断。狂犬病毒特异性抗体、病毒抗原、病毒核酸或尸体脑组织中的内基小体检查可作确诊依据。
       慢性狂犬病后期依据有被狂犬或病兽咬伤或抓伤史，出现典型症状如恐水、怕风、咽喉痉挛，或怕光、怕声、多汗、流涎和咬伤处出现麻木、感觉异常等即可作出临床诊断。确诊有赖于检查病毒抗原，病毒抗体、病毒核酸或尸体脑组织中的内基小体。
      国内多作临床诊断，极少做病毒确诊。确诊报告是以临床诊断加死亡为依据，不死不是狂犬病。
       祖传中医特色诊断：湖北省阳新县陈氏八代祖传中医特色诊断法：选用不同味道的食物或不同气味的物质，令病人嘴嚼或嗅闻，味觉、嗅觉异常者，加暴露史和临床症状即可确诊。
      [鉴别诊断]
       慢性狂犬病早期主要将其造成各器官组织并发症与人体其他原因造成的疾病相鉴别。
       慢性狂犬病后期需与破伤风、病毒性脑膜脑炎、脊髓灰质炎、感染性多发性神经根炎（格林-巴利综合征）、狂犬病癔病、注射狂犬病疫苗反应、震颤性谵妄等鉴别。
       有特殊早期临床表现的慢性狂犬病，还应与胃肠道消化系统疾病、呼吸系统感染疾病、泌尿系统感染疾病、生殖系统疾病、脑、脊髓神经系统炎症、膈肌痉挛、糖尿病或多种瘫痪等相鉴别。
       [预后]
       狂犬病是所有传染病中最凶险的病毒性疾病，一旦急性发病，病死率几乎达100%。
       中医中药治疗狂犬病有悠久的历史，已治愈狂犬病人无数。因为诊断标准的不同，而没有获得公认。
       慢性狂犬病虽在短期内不致死，但有证据证明在内因和外因作用下转为急性狂犬病，造成患者很快死亡。
      [治疗]
      慢性狂犬病以中医中药治疗为主，对症综合治疗为辅，积极救治降低死亡率。
     （一）隔离患者
早期患者不需隔离，晚期单室严格隔离患者，必要时强制约束看护，防止自伤、伤害他人及唾液污染，尽量保持病人安静，减少光、风、声、冷等刺激。
     （二）对症治疗
       包括加强监护，镇静，解除痉挛，给氧，必要时气管切开，纠正酸中毒，补液，维持水、电解质平衡，纠正心律失常，稳定血压，出现脑水肿时给予脱水剂等。
      用特制香草油推拿按摩身体不适之处，减轻疼痛、痉挛、闭气等症状。
     （三）抗病毒治疗
       临床曾应用a干扰素、阿糖腺甘、大剂量人抗狂犬病免疫球蛋白治疗，均未获成功。还需进一步研究有效的抗病毒治疗药物。
     （四）中医中药特效治疗
       “恐水灵”是陈氏八代口口传承纯中草药秘方，由多味纯草药组成的复方水煎剂。味辛、微涩、浅棕色、弱碱性，具有清热解毒、开窍醒脑、安神止痛、解痉舒胸、利水降压、祛痰利咽、摄血止血、回阳救逆等功效，是治疗狂犬病的特效秘方。口服，每日一剂，水煎分两次服（急重病人尊医嘱加服），每个疗程10天，视病情共服1-3个疗程。前驱期及兴奋早、中期治愈率100%，兴奋晚期及麻痹期治愈率40 -80%。
      [预防]
     （一）管理传染源
      以犬的管理为主，猫的管理应得到广泛重视。捕杀野犬，管理和免疫家犬家猫，不要与未免疫的犬猫逗玩，并实行进出口动物检疫等措施，病死动物应予焚毁或深埋等无害化处理。另外狂犬病人也应严格管理，防止直接接触感染及器官移植感染。
     （二）伤口处理
     伤口在第一时间应用20%肥皂水或0.1%茶扎溴化钾铵（新洁尔来）彻底冲洗，去除狗涎，挤出污血，多次冲洗。彻底冲洗后用2%碘酒或75%酒精涂擦伤口，伤口一般不予缝合或包扎，以便排血引流，如有抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清，则应在伤口底部和周围行局部浸润注射，此时大深伤口应缝合或包扎。此外，尚需注意预防破伤风及细菌感染。
       伤口如果感染用特制的“香草油”涂擦患处，很快愈合。
     （三）预防接种
      1、疫苗接种可用于暴露后预防，也可用于暴露前预防。我国为狂犬病流行地区，凡被犬咬伤者，或被其他可疑动物咬伤、抓伤者，或医务人员的皮肤破损处被狂犬病病人唾液沾污时均需作暴露后预防接种。暴露前预防主要用于高危人群，即兽医、山洞探险者，从事狂犬病毒研究人员和动物管理人员。世界卫生组织（World Dealth Organi—xarion，WHO）推荐使用的疫苗有：①人二倍体细胞疫苗，价格昂贵；②传代细胞培养疫苗，包括地鼠肾细胞疫苗、狗肾细胞疫苗和鸡胚细胞疫苗等；③传代细胞系疫苗，包括Vero细胞（非洲绿猴肾传代细胞）疫苗和BGK细胞（Baby Hamster Kidney cell，幼仓鼠肾细胞）疫苗。
      我国原来主要采用地鼠肾细胞疫苗，现在主要采用Vero细胞疫苗，暴露前预防：接种3次，每次0.5ml（一剂狂苗效价应不低于2.5IU），肌内注射，于0、7、21天或28天各注射本疫苗1剂；加强注射遵说明书。暴露后预防：接种5次，每次0.5ml，肌内注射，于0、3、7、14和28天完成，儿童用量相同。如有严重咬伤、老年人、先天性或获得性免疫缺陷病人等情况建议首剂加倍。其他疫苗使用依说明书。
      2、免疫球蛋白注射常用的制品有人抗狂犬病毒免疫球蛋白（human anti-rabies im-munoglobulin，HRIG）和抗狂犬病马血清两种，以人抗狂犬病免疫球蛋白为佳。抗狂犬病马血清使用前应作皮肤过敏试验。
     （四）特效预防治疗 “恐水灵”预防剂量用于人及动物狂犬病暴露后预防治疗，效果达100%，每日一剂，水煎分两次服，共服5日。这充分体现了祖国医学的科学性、实用性及完美性。
     【参考文献】
[1] 扈荣良, 狂犬病理论、技术与防治，北京：科学出版社. 2007:
[2] 周祖木, 狂犬病及其预防，北京：人民卫生出版社. 2006:
[3] 杨绍基任红，传染病学，北京：人民卫生出版社. 2008:

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